Hiện nay ở nước ta chưa có một cơ sở đào tạo nào chuyên về phẫu thuật tim mạch nên phần lớn các phẫu thuật viên đều được đào tạo ở nước ngoài. Còn những phẫu thuật viên khác nhiều khi “bất đắc dĩ” phải xử trí, nhất là trong những hoàn cảnh cấp cứu, chính vì thế không tránh khỏi lúng túng và thiếu sót, ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh. Mục đích của bài này nhằm trao đổi một số kinh nghiệm nghề nghiệp sau nhiều năm làm việc trong chuyên ngành này, những kinh nghiệm rút ra từ những kết quả cũng như thất bại của bản thân người viết và đồng nghiệp.
Cần phải xác định đặc thù của phẫu thuật tim mạch là phải có chẩn đoán chính xác trước mổ, không bao giờ được thử mổ thăm dò mà không có mục đích hay “tùy cơ ứng biến” vì những cuộc mổ thăm dò thường dẫn đến những kết quả bi đát, tồi hơn tình trạng trước mổ.
Muốn có được chẩn đoán đúng phải có sự phối hợp chặt chẽ với những nhà nội khoa tim mạch, ở đây vai trò của siêu âm có tác dụng rất lớn.
Những cuộc phẫu thuật tim theo chương trình gần đây như người mổ làm theo đúng những chỉ dẫn của nội khoa: thương tổn thế nào, cần phải làm gì.
Nhưng trong cấp cứu, nhất là do chấn thương, thì phẫu thuật viên giữ vai trò quyết định, lúc này chính phẫu thuật viên tự chẩn đoán và xử trí. Chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng thường không đủ mà cần phải thăm dò thêm bằng siêu âm. Cho nên, tốt nhất là phẫu thuật viên cùng làm và nhận định với người làm siêu âm về những dấu hiệu trên màn ảnh.
Một khi đã có chẩn đoán xác định thì phải chuẩn bị đầy đủ phương tiện để xử lí trên nguyên tắc: chuẩn bị tối đa để sử dụng tối thiểu, tránh lúng túng và bị động trong khi mổ, nhất là ở những cơ sở đơn độc không thể có sự hỗ trợ kịp thời.
Phẫu thuật tim mạch là cuộc phẫu thuật dễ có những biến chứng trong khi mổ (biến chứng hay gặp nhất là chảy máu). Khi biến chứng xảy ra thường khiến người mổ lúng túng và tính mạng bệnh nhân biến chuyển nhanh chóng. Chính vì vậy, phải có những người là gây mê hồi sức tốt, cần thảo luận kĩ càng, hướng xử trí và những biến chứng có thể xảy ra. Từ đó đề nghị người gây mê hồi sức chuẩn bị và phối hợp làm việc. Đây chính điểm khác biệt với các cuộc phẫu thuật khác. Khi xử lí biến chứng thường không có nhiều thời gian để bàn bạc và việc của ai nấy làm cùng nhằm mục đích cứu bệnh nhân, không được “trống đánh xuôi kèn thổi ngược”.
Riêng trong nhóm mổ (người mổ chính, người mổ phụ người đưa dụng cụ) phải phối hợp chặt chẽ và ăn ý với nhau. Thực ra phải cùng làm việc với nhau lâu thì mới hiểu nhau để phối hợp nhịp nhàng, nếu không, vai trò cầm trịch của người mổ chính rất quan trọng, phải thật bình tĩnh để giữ cho không khí trong phòng mổ ổn định và cùng phối hợp với nhau, không gây rối loạn, sẽ dẫn đến những sai sót không thể lấy lại được. Khi lúng túng đầu óc suy nghĩ không còn sáng suốt nữa, nhất là không có logic, dẫn đến hậu quả trái ngược.
Tốt nhất mổ cần tự mình đề ra tình huống và cách đối phó cho từng giai đoạn của ca mổ để khi xảy ra thì đã có sẵn trong đầu cách giải quyết.
Thí dụ: khi mở ngực bệnh nhân dọc xuống ức có thể cứa vào thất phải gây chảy máu dữ dội thì phải làm gì, hay khi mổ ngực đường bên, vừa mới banh xương sườn nhìn thấy màng tim căng nhưng tim không đập thì phải xử lí ra sao (với cả người mổ lẫn người gây mê). Có nghĩa là trong đầu đã lập trình. Đây là cách làm việc tốt nhất, không thể rơi vào hoàn cảnh bị động, lúc nào cũng sẵn sang ứng phó.
Một khi sự cố xảy ra, cả người phụ mổ phải thật bình tĩnh không được có những động tác kiểu phản xạ tự nhiên như thấy chảy máu, lập tức dùng kẹp kocher cặp lại. Đây là một hành động tai hại làm phức tạp thêm ca mổ; sau khi khâu xong (mạch máu hay tim) thấy còn chảy máu thì không khâu thêm vội mà lấy bong khô đắp nhẹ vào rồi đợi, thường là tự cầm máu. Nếu phải khâu thêm, đối với động mạch thì phải cặp phía trên để làm mạch đỡ căng rồi mới khâu. Đấy là một vài động tác nhưng đưa lại kết quả tốt.
Sau khi mổ xong, đưa bệnh nhân về phòng sau mổ, một điều hết sức quan trọng, nhiều khi là quyết định đó là việc theo dõi bệnh nhân. Cần phải có những người điều dưỡng tốt, có kinh nghiệm theo dõi sát để kịp thời phát hiện những bất thường, báo ngay cho người mổ để kịp thời xử trí. Biến chứng sau mổ nhiều khi xảy ra nhanh chóng dẫn ngừng tim. Thí dụ, ngày đầu tiên đang chảy máu mỗi giờ 500ml (hơi nhiều) nay đột nhiên không chảy thì chớ vội mừng là ngừng chảy máu, cần phải nghĩ ngay đến khả năng tắc ống, máu ứ lại trong khoang màng phổi hay màng tim. Hãy tìm cách xác định bằng được.
Khi bệnh nhân ra viện, thời gian bao lâu cần yêu cầu bệnh nhân đến thăm khám lại? Kinh nghiệm là càng lâu dài sau mổ càng tốt hơn, có như vậy luôn chính xác, mức độ thành công của ca mổ, rút ra những kinh nghiệm quý giá. Thí dụ: khâu vết thương tim xong chưa hẳn đã thành công mà phải kiểm tra kĩ lưỡng tổn thương bên trong quả tim có gì không: van có bị rách không, vách liên nhĩ hay liên thất có thủng không…
Trên đây là một số kinh nghiệm của cuộc phẫu thuật tim mạch. Rất mong những kinh nghiệm này sẽ giúp ích cho các đồng nghiệp, đặc biệt những người mới bước vào chuyên ngành này – một chuyên ngành vất vả. Nên nhớ mổ tim là công việc của nhiều người (team work), chỉ một mình phẫu thuật viên thì không thể làm toàn vẹn được. Xuất phát từ đây mà đưa đến cách làm việc và thái độ ứng xử hợp lí.