Bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương dẫn đến sốc, dễ đưa đến tử vong nếu không được điều trị đúng và kịp thời. Bệnh mang tính chất toàn cầu, trong đó Việt Nam là một trong những nước có bệnh lưu hành rộng.
Thuật ngữ “ Dengue” xuất phát từ tiếng Tây Ban Nha, chỉ chung các trường hợp sốt kèm theo đau mỏi người dữ dội. Chính vì vậy sốt xuất huyết Dengue còn được gọi là “breakbonefever” (tức là sốt đau mỏi toàn thân, đau dừ xương). Trường hợp sốt Dengue đầu tiên được mô tả năm 1779 ở Indonexia, nhưng những ghi chép đầu tiên về bệnh đã có từ thời Tấn ở Trung Quốc. Cho đến cuối những năm 1950, bệnh bùng phát ở nhiều nơi trên thế giới, trong đó có khu vực Đông Nam Á. Mầm bệnh được phát hiện là virus từ năm 1944 và mỗi năm có khoảng 50 – 100 triệu người nhiễm bệnh.
Ở Việt Nam, vụ dịch sốt xuất huyết Dengue đầu tiên xảy ra ở Miền Bắc năm 1958. Từ đó đến nay, bệnh đã trở thành dịch lưu hành ở các địa phương trong cả nước. Các vụ dịch lớn như năm 1987 với 393.725 trường hợp mắc bệnh, gây tử vong 1.449 bệnh nhân, năm 1998 với 234.920 trường hợp, gây tử vong 377 bệnh nhân.
Dịch sốt xuất huyết Dengue bùng nổ theo chu kỳ với khoảng cách trung bình từ 3-5 năm. Bệnh sốt xuất huyết Dengue ở Việt Nam phát triển theo mùa và cũng có sự khác biệt giữa miền Nam và miền Bắc. Tại các miền Bắc, bệnh thường xảy ra từ tháng 4 đến tháng 11, đỉnh cao vào tháng 7, 8, 9, và 10. Ở những vùng núi xa xôi hẻo lánh như vùng núi cao nguyên phía Bắc không thấy xuất hiện bệnh, kể cả những năm có dịch bùng nổ lớn. Ở miền Nam và miền Trung bệnh sốt xuất huyết Dengue xuất hiện quanh năm với tần số mắc nhiều hơn từ tháng 4 đến tháng 11. Tuổi mắc bệnh cũng có khác biệt giữa các miền. Ở miền Bắc tất cả lứa tuổi đều mắc bệnh, nhưng ở miền Nam lứa tuổi mắc bệnh phần lớn là trẻ em.
Virus Dengue thuốc nhóm Flavirus học Flaviridae. Virus Dengue hình cầu đường kính 35-50 mm, đối xứng hình khối, chứa 1 sợi ARN. Vỏ peplon là lipoprotein capsid được cấu thành bởi 32 capsomer. Virus Dengue có kháng nguyên kết hợp bổ thể, trung hòa và ngăn ngưng kết hồng cầu. Người ta chia virus Dengue ra làm 4 typ khác nhau (D1, D2, D3, D4). Mặc dù 4 typ có tính chất kháng nguyên khác nhau nhưng chắc chắn có một số quyết định kháng nguyên chung nhất, vì vậy có hiện tượng ngưng kết chéo giữa các typ.
Người bệnh và các động vật linh trưởng là ổ chứa virus. Vật chủ trung gian truyền bệnh chính là muỗi Aedes aegypti, ngoài ra A.albotpictus cũng có khả năng truyền bệnh. Ở Việt Nam, A.aegypti thường có nhiều ở các thành phố, thị trấn, vùng nôn thôn ven biển, đồng bằng và ngày càng mở rộng phân bố tới các thành phố, thị trấn và nông thôn miền núi. A.aegypti sống ở những nơi bùn lầy nước đọng. Muỗi cái hút máu và truyền bệnh vào ban ngày (sang sớm và chiều tối), sau khi hút máu người bệnh, A.aegypti cái có thể truyền bệnh ngày. Nếu không có cơ hội truyền bệnh, virus tiếp tục phát triển trong ống tiêu hóa và tuyến nước bọt của muỗi chờ dịp truyền sang người khác.
Sau khi muỗi đốt, virus Dengue xâm nhập cơ thể, nằm trong các tế bào đơn nhân. Tương tác giữa virus nằm trong tế bào đơn nhân và hệ thống miễn dịch của cơ thể sinh một loạt các chất trung gian gây viêm như protease, thành phần bổ thể hoạt hóa C3a, C5a, INFγ, TNFαm Il-2 và các cytokin khác, từ đó dẫn đến 2 rối loạn sinh bệnh học chủ yếu là thoát huyết tương và rồi loạn đông máu. Tăng tính thẩm mạch dẫn đến thoát huyết tương và làm giảm thể tích tuần hoàn gây nên sốc. Huyết tương thoát ra sẽ vào các gian bào, màn phổi, màng bụng. Thoát huyết tương nhiều sẽ đến hiện tượng cô đặc máu, giảm protein trong huyết thanh và sốc. Nếu sốc kéo dài sẽ dẫn đến thiếu oxy ở các mô, toan chuyển hóa và tử vong nếu không bồi phụ nhanh chóng dịch, các chất điện giải và dung dịch keo. Sốc kéo dài sẽ dấn đến nguy cơ đông máu nội quản rải rác. Theo dõi hematocrit là biện pháp tốt nhất để phát hiện sớm sốc Dengue. Hiện tượng rối loạn đông máu gồm 3 yếu tố tác động: hạ tiểu cầu, biến đổi thành mạch và rối loạn đông máu. Hiện tượng thứ nhất tạo điều kiện cho hiện tượng thứ hai xuất hiện và tạo ra vòng xoắn bệnh lý liên hoàn.
Nhiễm virus Dengue có thể gây ra bệnh cảnh từ không có triệu chứng, có triệu chứng thô sơ cho đến những bệnh cảnh nặng nề có sốc và tử vong.
Sốt Dengue cổ điển là thể bệnh có triệu chứng nhưng không có hiện tượng thoát huyết tương. Sau thời kỳ nung bệnh từ 3 đến 15 ngày, bệnh nhân sốt cao đột ngột kèm đau đầu, đau nhức hai bên hố mắt, đau khắp người, đau cơ, đau khớp, mệt mỏi, chán ăn. Một số bệnh nhân có sưng hạch, phát ban ở ngoài da, ban dát, sẩn hoặc ban kiểu sởi. Rất hiếm xuất huyết nặng gây tử vong. Xét nghiệm ở những bệnh nhân sốt Dengue thấy số lượng bạch cầu bình thường hoặc hơi giảm, hematocrit bình thường, có lượng tiểu cầu bình thường, đôi khi hơi giảm. Không có dấu hiệu thoát huyết tương trong những trường hợp này. Sốt thường diễn biến trong 3-7 ngày, tiên lượng tốt, không xảy ra sốc.
Sốt xuất huyết Dengue là thể bệnh có hiện tượng thoát huyết tương. Bệnh nhân sốt cao đột ngột, liên tục 38-19 độ C từ 2-7 ngày, kèm các triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, đôi khi nôn. Một số trường hợp có da sung huyết hoặc có phát ban. Phần lớn bệnh nhân đau người, đau cơ, đau khớp, đau đầu, đau quanh hốc mắt. Biểu hiện xuất huyết thường xuất hiện vào ngày thứ hai của bệnh. Những trường hợp không có xuất huyết thì có dấu hiệu dây thắt dương tính. Xuấy huyết dưới da thường là chấm xuất huyết, vết bầm tím, rõ nhất là xuất huyết ở mặt trước hai cẳng chân, mặt trong hai cẳng tay, lòng bàn chân hoặc tím bầm chỗ tiêm truyền. Xuất huyết ở niêm mạc có thể là cháy máu cam, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới kết mạc, đi tiểu ra máu, kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh nguyệt sớm. Có những trường hợp xuất huyết nội tạng, hay thấy ở hệ tiêu hóa với biểu hiện nôn ra máu, đại tiện ra máu và khi có xuất huyết tiêu hóa, bệnh thường diễn biến nặng. Các nội tạng khác cũng có thể xuất huyết như não phổi, thượng thận…
Các biểu hiện thoát huyết tương gồm da căng, nề mi mắt, tràn dịch màng phổi (phát hiện qua khám lâm sang, X quang, siêu âm) có dịch ổ bụng (thường phát hiện qua siêu âm), dịch ổ bụng có thể chỉ khu trú ở rãnh gan –thận Morrison, túi cùng Douglas. Thoát huyết tương đến một mức độ nhất định sẽ đến suy tuần hoàn cấp tính với các biểu hiện dự báo sớm như vật vã, lơ mơ, da sung huyết mạch, số lượng nước tiểu ít, số lượng tiểu cầm giảm xuống nhanh chóng, hematocrit đột ngột tăng rất cao. Sốc thường xảy ra vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 của bệnh, thường xuất hiện khi nhiệt độ hạ xuống đột ngột với các biểu hiện mạch nhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp hạ tối đa dưới nmHg hoặc huyết áp kẹt (khoảng cách giữa huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20nmHg), da lạnh, chi lạnh và thiểu niệu (không đi tiểu 4-6 giờ).
Ngoài ra, bệnh nhân nhiễm virus Dengue có thể có các biểu hiện lâm sàng ít gặp như viêm não-màng não, hội chứng Reye với tình trạng suy gan nặng, men gan tăng cao, tăng bilirubin, giảm prothrombin.
Thời kỳ hồi phục của sốt xuất huyết Dengue có sốc hoặc không sốc đều nhanh chóng. Bệnh nhân ăn ngon miện và thèm ăn là dấu hiệu tiên lượng tốt. Trong giai đoạn hồi phục, nhịp tim có thể chậm hoặc loạn nhịp xoang và khỏi trong vòng vài ngày. Nếu không xử trí kịp thời, sốc diễn biến rất nhanh với huyết áp tụt nhanh chóng và đôi khi không đo được, mạch nhỏ khó bắt, bênh nhân trong tình trạng lơ mơ, thở yếu. Thời gian sốc thường ngắn và bệnh nhân có thể tử vong trong vòng 12-24 giờ. Không xử trí nhanh, sốc sẽ gây toan chuyển hóa, giảm natri máu và xuất hiện đông máu nội quản rải rác, gây xuất huyết trầm trọng ở tiêu hóa và cơ quan khác. Bệnh nhân có thể bị xuất huyết não đưa đến hôn mê.
Trong sốt xuất huyết Dengue, xét nghiệm máu ngoại vi có thể tháy tiểu cầu giảm dưới mức 100.000/mm3, thường gặp vào ngày thứ 2 trở đi. Hematocrit tăng trên 20% so với giá trị bình thường trong giai đoạn thoát huyết tương. Bạch cầu bình thường hoặc giảm. Xét nghiệm sinh hóa máu thấy giảm protein và natri máu, men gan huyết thanh tăng nhẹ. Xét nghiệm về đông máu thấy giảm fibrinogen, prothrombin, yếu tố VIII và Alpha antiplasmin. Trong trường hợp nặng thấy có giảm prothrombin phụ thuộc vào vitamin K như các yếu tố V, VII, X.
Xét nghiệm virus học thường chỉ dùng trong nghiên cứu. Bệnh phẩm là máu hoặc huyết thanh trong 3 ngày đầu được nuôi cấy trên môi trường tế bào muỗi C6-36. Sau đó có thể định typ virus gây bệnh bằng khánh thể đơn dòng với kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp.
Có hai kiểu đáp ứng huyết thanh khi nhiễm virus Dengue cấp tính là đáp ứng tiên phát và thứ phát. Trong nhiễm trùng tiên phát thì đáp ứng kháng thể tăng chậm với mức độ tương đối thấp và có tính chất đặc hiệu cho từng typ. Đối với nhiễm trùng thứ phát, hiệu giá kháng thể tăng nhanh chóng với mức độ cao và có phản ứng với nhiều loại khánh nguyên của nhóm Flavivirus. Có nhiều kĩ thuật hiện dùng để xác định kháng thể kháng virus Dengue. Phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu (HI) được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước. Phản ứng cố định bổ thể kém nhạy hơn cảm ứng HI hoặc phản ứng trung hòa. Trong nhiễm trùng tiên phát thì kháng thể trung hòa đơn typ tương đối đặc biệt xuất hiện sớm ở giai đoạn đầu của thời kỳ hồi phục. Trong nhiễm virus Dengue tiên phát và thứ phát, phản ứng MAC-ELISA dùng để phát hiện tăng kháng thể kháng virus Dengue đặc hiệu typ IgM, ngay cả mẫu huyết thanh lấy 2 hoặc 3 ngày đầu trong giai đoạn cấp tính. Trong nhiễm virus Dengue typ IgM dương tính đến 80-90% vào ngày thứ 4-5 của bệnh. IgM tăng nhanh, đạt đỉnh cao sau khoảng 2 tuần của bệnh và giảm dần trong 2-3 tháng.
Theo tổ chức Y tế Thế giới, với hai tiêu chuẩn lâm sàng sốt và xuất huyết, kèm theo số lượng tiểu cầu giảm (≤100.000 tế bào/mm3) và có cô đặc máu (hematocrit tăng ≥20% so với giá trị bình thường) là đủ để chẩn đoán lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp khó xác định được giá trị hemtocrit bình thường thì có thể so với giá trị hematocrit khi bệnh nhân chưa có thoát huyết tương trong 3 ngày đầu của bệnh. Tuy vậy, vẫn cần chẩn đoán phân biệt trên lâm sàng sốt xuất huyết Dengue với các bệnh khác có sốt, xuất huyết và thoát huyết tương như bệnh do Hantavirus, bệnh do Leptospira, bệnh do Rickettsia, các bệnh thương hàn, sốt rét trong tuần đầu và nhiễm trùng huyết cũng như sốc nhiễm khuẩn.
Tổ chức Y tế Thế giới chia bệnh làm 4 độ theo mức độ nặng nhẹ để xử trí. Độ 1: bệnh nhân sốt đột ngột từ 2 đến 7 ngày, có dấu hiệu dây thức dương tính hoặc dễ bầm tím da khi đụng đập nhẹ hoặc vị trí tiêm chích. Độ 2: bệnh nhân có triệu chứng như độ 1, kèm theo xuất huyết dưới da hoặc niêm mạc. Độ 3: bệnh nhân có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp hoặc huyết áp kẹt và kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, người bồn chồn hoặc vật vã hoặc li bì. Độ 4: bệnh nhân sốc sâu, mạch nhỏ, khó bắt, huyết áp không đo được. Khi thăm khám bệnh nhân phải phân độ lâm sàng để xử trí thích hợp, nhất là khi có suy tuần hoàn. Trong quá trình diễn biến bệnh, bệnh nhân có thể chuyển từ thể nhẹ sang thể nặng.
Đối với bênh nhân sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue không sốc (độ 1, 2), biện pháp điều trị cơ bản là điều trị hỗ trợ và phải theo dõi chặt chẽ, phát hiện kịp thời sốc xảy ra để xử trí sớm. Chỉ can thiệp hạ sốt khi sốt quá cao và có nguy cơ gây co giật. Ưu tiên dùng các biện pháp hạ nhiệt vật lý như để bệnh nhân ở buồn thoáng mát, mặc quần áo mỏng, rộng và chườm mát. Thuốc hạ nhiệt được dùng là paracetamol. Chống chỉ định dùng aspirin hoặc salicylat, analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu. Ngoài ra, có thể uống vitamin C đơn thuần hoặc kết hợp với rutin (viên rutin C) và bù dịch sớm bằng đường uống. Chỉ định truyền dịch nếu bệnh nhân ở độ 1, 2 mà không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước và hematocrit tăng cao, tiểu cầu giảm mặc dù huyết áp và mạch ổn định. Dịch truyền bao gồm glucose 5% pha với NaCl 0.9% theo tỉ lệ 1:1 hoặc dung dịch Ringer lactate. Lượng dịch truyền duy trì là 100ml/kg đối với trẻ em dưới 10 kg và 1000-2000 ml đối với người lớn. Đối với sốt xuất huyết Dengue có sốc (độ 3), điều trị hỗ trợ cũng giống như sốt xuất huyết Dengue độ 1, 2. Cần chuẩn bị các dịch truyền natri clorid 0.9%, Ringer lactate, glucose 5% (dextrose 5%), plasma hoặc chất thay thế plasma (HAES Steril 6%, dextran 40, albumin 5%, 50mg/l) hoặc gelatin. Trong quá trình truyền dịch, cần thường xuyền theo dõi mạch, huyết áp, lượng nước tiểu và hematocrit để điều chỉnh tốc độ dịch truyền và loại dịch cần truyền.
Trường hợp sốt xuất huyết Dengue vào viện với sốc sâu, mạch khó bắt, huyết áp không đo được (độ 4) thì phải xử trí rất khẩn trương để bệnh nhân nằm đầu thấp, thở oxy, đồng thời dùng bơm tiêm to (kim số 16-18) bơm trực tiếp vào tĩnh mạch huyết thanh mặn – ngọt đẳng trương hoặc Ringer lactate với tốc độ 20ml/kg trong vòng 15 phút để nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi trạng thái sốc. Sau khi đo được huyết áp và mạch rõ thì truyền tĩnh mạch các dịch giống như là cách xử trí của sốt xuất huyết Dengue độ III. Cần lưu ý ngừng truyền dịch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều, hematocrit bình thường. Nói chung, không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ. Cần chú ý đến sự hấp thu huyết tương ở ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (giảm hematocrit sau khi ngừng truyền) và nếu tiếp tục truyền dịch sẽ gây tăng thể tích máu, thừa nước, dẫn đến suy tim và phù phổi cấp. Khi bình phục, sự giảm hematocrite không có nghĩa là do xuất huyết nội tạng vì huyết áp bình thường, tiểu nhiều, mà hematocrite giảm là do sự tái hấp thu. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải cần phải dùng thuốc lợi tiểu như flurosemid. Ngoài cần chú ý điều chỉnh điện giải và thăng bằng kiềm-toan.
Chỉ định truyền máu khi có biểu hiện xuất huyết nặng và hematocrit < 35% hoặc sốc không cải thiện mà hematocrit giảm xuống nhanh chóng (hematocrit vẫn có thể > 35%).
Truyền khối tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu giảm dưới 20.000/mm3 và có biểu hiện xuất huyết. Tất cả các bệnh nhân có sốc cần thở oxy. Khi sốc kéo dài, cần phải đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để quyết định thái độ xử trí. Không dùng corticoid trong điều trị sốc Dengue.
Khi bệnh nhân hết sốt, tỉnh táo, ăn ngon miệng, tiểu nhiều và huyết áp bình thường, hematocrit và tiểu cầu bình thường, hết tràn dịch màng bụng, màng phổi thì có thể cho bệnh nhân ra viện.
Hiện nay chưa có vacxin phòng bệnh và cũng không có thuốc điều trị đặc hiệu nên việc phòng bệnh chủ yếu dựa vào phòng chống vectơ truyền bệnh, tức là các biện pháp phòng chống muỗi đốt.